慧正資訊，日前衢州市應急局對浙江巨圣氟化學有限公司“12.29一般爆燃事故”的調查報告公布。
2023年12月29日10時51分，智造新城浙江巨圣氟化學有限公司可熔樹脂裝置部PFA后處理裝置6X635B導熱油電加熱器發生導熱油管道超壓爆裂，高溫、高壓導熱油噴出后發生爆燃事故，事故造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失312.6萬余元。
按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第310號）和《衢州市人民政府辦公室關于生產安全事故報告和調查處理有關事項的通知》（衢政辦發 〔2015〕32號）有關規定，2023年12月29日，衢州市應急局牽頭成立由市公安局、市總工會、市人社局、市消防救援支隊、智造新城應急管理局等單位組成的事故調查組，并邀請市檢察院派員參加事故調查工作。根據調查需要，事故調查組邀請相關專家對事故進行了分析，同時委托浙江省方圓檢測集團有限公司對導熱油電加熱器進行了質量鑒定。事故調查堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查，查明了事故經過、原因，認定了事故的性質和責任，對責任者提出處理建議，并針對事故暴露出的問題，總結分析了事故主要教訓，提出防范整改意見。經調查認定，智造新城浙江巨圣氟化學有限公司“12·29”一般爆燃事故是一起因在導熱油系統安全閥根閥更換交出作業過程中錯誤操作和設備本質安全存在缺陷造成的一般 生產安全責任事故。
2023年12月28日12時許，浙江巨圣可熔樹脂裝置部PFA后處理區域長余某康向浙江巨圣副總經理兼裝置部經理王某輝和裝置部副經理姜某棟報告PFA后處理廠房三樓干燥釜房間導熱油管線安全閥根部閥閥后法蘭滲漏。
14時10分許，副經理姜某棟與工藝員王某、安全員郭某偉、安全員李某、區域長余某康一同前往后處理廠房三樓現場查看情況，開展風險辨識和作業前安全分析，根據風險辨識討論了隔離交出方案。
16時08分，王某根據討論結果，編制《導熱油系統安全閥根閥交出更換方案》。
2023年12月29日8時32分，王某將打印簽字后的《導熱油系統安全閥根閥交出更換方案》放置在PFA裝置后處理廠房二樓工具間的桌子上，并電話告知余某康。
9時23分，余某康持《導熱油系統安全閥根閥交出更換方案》（在事故中燒毀）進入PFA裝置后處理廠房三樓干燥釜房間，關閉壓力表6PIC-6123根部閥門，使用扳手拆掉6PIC-6123壓力變送器，從變送器接口處連接軟管至旁邊移動式接油槽中。
9時57分，余某康關閉加熱器6X635B出口閥門。
10時40分許，余某康安排本區域操作工張某紅電話通知造粒崗位操作工唐某萍停運導熱油電加熱器6X635A/B。唐某萍接到張某紅通知后，到二樓6X635A/B控制柜處將6X635A/B電加熱器“通道1溫度”和“通道2溫度”設置成“關”狀態，將溫度“完成值”設置成50℃，此時電加熱器“外部功率輸出”顯示為“0”。6X635A/B電加熱器主頁面顯示“位置A溫度關閉”、“控制關”；“位置B溫度關閉”、“控制關”、主控溫度5℃、加熱綠色（啟動狀態）。
唐某萍在操作過程中通過微信及電話等方式向張某紅確認電加熱器的停運操 作是否正確，10時44分，張某紅通過手機屏幕將唐某萍停運電加熱器6X635A/B的操作過程及電加熱器的設置狀態照片給余某康確認。
10時45分，唐某萍在“PFA后處理微信群”通報“6X635A/B導熱油已關”信息，并將控制柜顯示界面照片發在“PFA后處理微信群”。
10時46分，張某紅通過對講機聯系DCS操作員王某琴停運導熱油泵6P661B，10時46分導熱油泵6P661B停止運行。
10時47分，余某康和張某紅到現場進行交出作業，10時50分，關閉兩臺干燥器（6BE640A/B）導熱油的進口閥門。10時51分11秒，電加熱器6X635B管道從下至上第三排管道中間位置超壓爆裂，導熱油從裂口中噴出形成白色油霧，隨即爆燃。
事故直接原因是：余某康在導熱油系統安全閥根閥更換交出作業過程中，臨時決定關閉導熱油電加熱，通過張某紅指揮唐某萍幫忙關閉導熱油電加熱，唐某萍在導熱油電加熱PLC控制界面操作錯誤，加之電加熱器程序控制存在技術漏洞及設置不當缺陷，未能實際關閉導熱油電加熱。交出作業時，導熱油電加熱器出口閥處于關閉狀態，導熱油泵出口安裝有止逆閥，電加熱器出口閥和導熱油泵出口閥門之間的導熱油被封閉在管道內，未被實際關閉的電加熱器對封閉在管道內的導熱油持續加熱，導熱油快速升溫，管道壓力持續升 高，超溫、超壓造成導熱油管道局部物理爆裂，高溫、高壓導熱油從管道裂口沖出霧化，隨即發生爆燃事故。
事故調查組委托浙江方圓檢測集團股份有限公司對此次發生事故的電磁感應加熱設備進行了質量鑒定。鑒定意見：
（1）該套電加熱器設備供貨方在設備的超溫防護措施、防爆裝置及操作權限的設置上存在不符合相關國家標準的設計缺陷。
（2）在相關“通道1溫度”和“通道2溫度”都關閉時，沒有停止加熱的安全聯鎖，致使加熱不能自動切斷，此時電加熱器“外部功率輸出”顯示為“0”時，電加熱器實際持續加熱；當“通道1溫度”和“通道2溫度”都關閉時，“主控溫度”自動置為下限值“5℃”，而非上限值“290℃”（以“5℃”代替實測溫度），未能自動停止加熱，程序控制存在技術漏洞及設置不當缺陷。
（1）臨時作業風險辨識不徹底，隱患排查存在漏洞。浙江巨圣在編制《導熱油系統安全閥根閥交出更換方案》前，風險辨識未辨識出電磁感應加熱設備風險，交出更換方案中無關停導熱油電加熱的相關內容，導致作業中作業負責人余某康臨時決定關停導熱油電加熱，相關的操作要求和安防措施缺失。6X635A/B電磁感應加熱裝置未實現DCS連網控制，不具有故障提示以及報警指示功能，浙江巨圣未采取技術、管理措施，及時發現并消除該事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一、第二款的規定。
（2）操作規程制定存在缺陷，安全培訓教育不到位。浙江巨圣電磁感應加熱設備操作規程制定后雖向廠家確定，但仍缺少臨時操作、應急操作步驟和安全要求，無正常控制范圍、報警值及聯鎖值設置參數，在電加熱器遠程啟停控制模式下，無單獨停止導熱油加熱操作內容。作業人員違反本單位安全分析（JSA）管理辦法，臨時增加作業內容。關停導熱油電加熱的操作人員不熟悉相關設備，未經培訓即操作設備，雖經多次微信、對講機溝通和確認，仍未能正確關停導熱油電加熱，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十四條第一款的規定。
鄭州科創提供電磁感應加熱設備本質安全水平存在缺陷，具體表現在：電磁感應加熱設備在系統發生異常情況下，由于系統超溫保護措施缺失而發生事故，存在安全設計缺陷，不符合國家強制性標準GB5083-1999《生產設備安全衛生設計總則》第4.5條a）款的規定。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規，對事故有關責任人員和責任單位提出如下處理意見：
余某康，浙江巨圣可熔樹脂裝置部PFA后處理區域長。違反浙江巨圣工作前安全分析（JSA）管理辦法，在更換導熱油系統安全閥根閥交出作業過程中對發現新的風險隱患未及時上報并停止作業，臨時增加原方案中不涉及的關停導 熱油加熱步驟，并指揮未經培訓人員操作，指揮失誤，對事故的發生負有直接責任，因在本起事故中死亡，不予追究責任。
（1）余某軍，浙江巨圣總經理、主要負責人。未依法履行安全生產職責，電磁感應加熱裝置操作規程存在缺陷，未組織對相關人員開展電磁感應加熱裝置操作培訓，對事故的發生負有責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）（三）項的規定。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，由市應急管理局依法給予行政處罰。
（2）王某輝，浙江巨圣副總經理兼可熔樹脂裝置部經理，對裝置部安全風險分級管控和安全操作規程執行不到位，對裝置部內員工安全培訓落實不到位，對事故的發生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（二）、（三）項的規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，由市應急管理局依法給予行政處罰。
（3）姜某棟，浙江巨圣可熔樹脂裝置部工藝副經理。組織相關人員在討論《導熱油系統安全閥根閥交出更換方案》時，風險辨識中未辨識出主要風險電磁感應加熱裝置風險，方案中無關停導熱油電加熱的相關內容，對事故的發生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（三）項的規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，由市應急管理局依法給予行政處罰。
（4））龍某，浙江巨圣可熔樹脂裝置部設備副經理。對裝置部相關設備操作人員安全操作規程培訓教育不到位，對事故的發生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（二）項的規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，由市應急管理局依法給予行政處罰。
（1）浙江巨圣，安全生產主體責任落實不到位，對事故發生負有責任，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定，由市應急管理局依法給予行政處罰。
（2）鄭州科創，提供的加熱器設備在超溫防護措施、防爆裝置及操作權限的設置上存在不符合相關國家標準的設計缺陷，對事故的發生負有責任，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定，由市應急管理局依法給予行政處罰。
（1）張某偉，浙江巨圣黨委書記、法定代表人。作為公司安全生產第一責任人，對本單位的貫徹執行安全生產法律法規監督不到位，由巨化集團公司對其作出嚴肅處理。
（2）張某鵬，浙江巨圣機動部機械管理員（原浙江巨化股份有限公司氟聚廠11車間分管設備副主任），對原車間新采購設備驗收管理不到位，由巨化集團公司對其作出嚴肅處理。
（3）王某，浙江巨圣可熔樹脂裝置部工藝員。參加討論《導熱油系統安全閥根閥交出更換方案》時，風險辨識中未辨識出主要風險電磁感應加熱裝置風險，交出更換方案中無關停導熱油電加熱的相關內容，由巨化集團公司對其作出嚴肅處理。
（4）李某，浙江巨圣可熔樹脂裝置部安全員。參加討論《導熱油系統安全閥根閥交出更換方案》時，風險辨識中未辨識出主要風險電磁感應加熱裝置風險，交出更換方案中無關停導熱油電加熱的相關內容，由巨化集團公司對其作出嚴肅處理。
（5）郭某偉，浙江巨圣可熔樹脂裝置部安全員。參加討論《導熱油系統安全閥根閥交出更換方案》時，風險辨識中未辨識出主要風險電磁感應加熱裝置風險，交出更換方案中無關停導熱油電加熱的相關內容，由巨化集團公司對其作出嚴肅處理。
（7）唐某萍，浙江巨圣可熔樹脂裝置部操作工。未經培訓操作電磁感應加熱裝置，由巨化集團公司對其作出嚴肅處理。
一要強化員工崗位安全培訓教育。浙江巨圣要加強員工全覆蓋的崗位技術培訓，確保崗位所有員工對職責范圍內的所有設備都能熟悉性能、熟練操作，并熟知安全注意事項。
二要完善設備操作規程制定和實施。浙江巨圣要在廠家提供的設備操作規程基礎上，將其融入自己的操作規程體系，操作規程要包括開停車、臨時操作、應急操作操作步驟和異常狀況處理，以及正常控制范圍、報警值及聯鎖值設置參數等，并按照操作規程的管理要求組織學習、培訓。
三要認真開展風險隱患辨識工作。在設備管線交出檢維修，要認真做好安全隱患排查和事故風險辨識，填寫設備及管線打開安全作業票，同一能量源系統設備管線打開且逐一打開作業可以只辦理一張設備及管線打開安全作業票。當作業環境和條件發生變化、規定的作業內容發生改變、現場作業與工作計劃發生重大偏離、發現有可能發生立即危及人員或設備安全的違章行為、事故狀態下，都應立即終止作業，重新進行風險辨識，編制方案并辦理作業許可。
四要加強設備本質安全管理。浙江巨圣在新設備正式投運前，應對設備廠家提供的控制功能等進行安全測試，確保技術要求及安全功能符合相關規范要求，設備PLC系統主要參數要引入DCS進行顯示、報警和控制，應能夠查詢故障和報警歷史記錄。
（二）強化行業部門監管力度。市應急管理局要及時布置事故舉一反三工作，要求各地把事故教訓傳達到轄區內所有涉及導熱油加熱系統的化工企業，由企業負責人組織對相關作業人員和管理人員進行一次事故警示教育，指導督促企業對事故暴露出來的問題進行一次針對性檢查，對發現的問題隱患進行閉環整改。
（三）加強屬地安全生產管理。智造新城應急管理局要組織轄區化工企業開展事故警示教育，深刻吸取事故教訓，做好自查自改。對涉及導熱油系統或其他加熱設備企業開展摸底調查，并進行全覆蓋檢查，確保相關設備作業規程建立健全、作業技能培訓到位、安全裝置完好連鎖。要組織危險化學品事故隱患大排查。緊盯風險承諾公告、檢修作業風險辨識、危險作業管理、設備“帶病”運行、導熱油系統、重大危險源等重點環節，全面開展危險化學品企業事故隱患大排查，對凡是不認真履行法定職責，管理制度執行不嚴、事故整改不力、防范措施未落實、現場安全管理松懈、員工違規操作的，一律予以移送處罰，確保事故隱患整治徹底。
